Cirurgia micrográfica de Mohs

O que é a cirurgia micrográfica de Mohs?

A cirurgia micrográfica de Mohs (ou apenas cirurgia de Mohs) é uma técnica minuciosa e especializada para o tratamento dos dois subtipos mais comuns de câncer de pele (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular). É realizada em larga escala nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e alguns países da Europa, devido à eficácia comprovada por inúmeras pesquisas científicas.

A cirurgia de Mohs difere das demais técnicas para remoção do câncer de pele porque avalia 100% da área afetada durante o próprio procedimento. Por sua vez, na técnica convencional, além de a análise ser realizada posteriormente, podendo levar semanas, apenas 1% das margens são avaliadas, o que resulta na necessidade de remoção de um fragmento de pele maior ao redor do tumor visível.

Para estar capacitado a realizar cirurgia de Mohs, o dermatologista passa por intenso treinamento em dermatopatologia (visualização dos tumores no microscópio) e técnicas de reconstrução cutânea. Este treinamento é algo recente no Brasil quando comparado a países como os Estados Unidos.

Quais são as indicações da Cirurgia de Mohs?

De acordo com a American Society for Mohs Surgery e o NCCN (National Comprehensive Cancer Network), as principais indicações são carcinomas basocelulares ou espinocelulares com algumas das características a seguir:

Localizados na face, principalmente ao redor dos olhos, boca, nariz e orelhas.
Mal delimitados clinicamente
Incompletamente excisados (não foram removidos por completo)
Histologicamente mais agressivos. No caso de basocelulares: micronodular, infiltrativo ou esclerodermiforme.
Recorrentes (voltaram após terem sido tratados).

Vale ressaltar que a presença de uma das características acima é o suficiente para indicar a técnica.

Aconselha-se que o paciente seja submetido à cirurgia de Mohs no caso de o tumor maligno de pele estar localizado nas áreas indicadas na imagem acima (pálpebras, orelhas, nariz, boca, etc). Remover apenas o necessário nesses locais de importância funcional e estética é fundamental para reduzir a ferida e, consequentemente, obter uma cicatriz menor.

CIRURGIA DE MOHS E IGUAL A CIRURGIA DE CONGELAÇÃO?

O preparo do tecido a ser avaliado na cirurgia de Mohs é realizado através de congelação da peça para análise imediata. Entretanto, é importante diferenciar a cirurgia de Mohs da chamada “cirurgia com congelação”. Geralmente, as “cirurgias com congelação” avaliam amostras da margem (semelhante à avaliação convencional por parafina), ao contrário do Mohs, que avalia 100%. Não é apenas a congelação que caracteriza a cirurgia de Mohs, mas sim todo um mapeamento minucioso e preparação adequada do tecido a ser avaliado.

A técnica da cirurgia de Mohs

A técnica consiste na avaliação de 100% das margens cirúrgicas (Figura 1), ao contrário da avaliação convencional em que menos de 1% das margens são avaliadas (Figura 2). Além disso, a avaliação microscópica das margens cirúrgicas ocorre durante a cirurgia, eliminando a necessidade de “se estimar” o quanto deve ser excisado como é feito na técnica convencional (4 mm, 6 mm ou até 1 cm de margens de acordo com o câncer). Essa avaliação durante a cirurgia é associada a um mapeamento detalhado, o que permite que o cirurgião de Mohs remova todo o câncer, até as margens estarem livres de câncer. Além da certeza de que todo o câncer foi removido, os defeitos cirúrgicos tendem a ser menores porque pele sadia é poupada, o que implica em reconstruções e cicatrizes menores.

Figura 1 – Cirurgia micrográfica de Mohs. Toda margem lateral e profunda é examinada. Se houver tumor remanescente, é realizado nova retirada até que não haja tumor residual no paciente.

Figura 2 – Exemplo de análise após cirurgia convencional. Apenas uma pequena porção das margens laterais e profundas são analisadas. Neste exemplo, o tumor restante não seria visualizado durante o exame da biópsia excisional pelo patologista.

Por que optar pela cirurgia de Mohs?

– Retirada completa do câncer de pele.

– Preservação da pele sadia, minimizando a cicatriz.

– Reconstrução segura da ferida por não haver mais tumor no local.

Como é o processo da cirurgia?

1º Etapa

Representação esquemática do tumor em verde. Observe que as raízes do câncer podem se extender além da porção visível do tumor. Se essas raízes não forem completamente removidas, o câncer irá recorrer.

2º Etapa

Após marcação e remoção do tumor visível, uma fina camada de pele (margens laterais e profundas) é removida. Em seguida, a peça é preparada de forma que todas as margens possam ser examinadas. É realizado, então, um mapeamento através de coloração das margens cirúrgicas e congelamento do tecido a ser examinado.

3º Etapa

Após preparo das lâminas histológicas, as margens cirúrgicas são examinadas no microscópio pelo cirurgião de Mohs em busca de tumor residual. Caso sejam visualizadas células do câncer, é possível saber exatamente o local que o tumor se encontra devido ao mapeamento. Uma nova camada de pele é então removida para ser analisada, conforme o desenho abaixo.

4º Etapa

Outras camadas de pele são removidas e examinadas conforme necessário. Cada etapa dessa é conhecida como estágio.

5º Etapa

Após remoção de todo o câncer, a ferida operatória é reconstruída.